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和理赔息息相关 保险健康告知书内容解读

阅读量:  时间:2017-01-10 11:25

  健康告知书是指各保险公司在接受客户投保申请时,要求其填写健康告知书,亦即关于健康情况的说明。保险合同中有一个非常重要的原则,就是投保人需要做到如实告知的义务。以下通过案例对保险健康告知书内容进行解读。

  ■案例:潍坊昌乐的高大爷近日反映称,2009年他给家属购买了一份太平洋金泰人生分红型保险,含大病保险,如果有大病可赔付3万。高大爷已连续缴费三年,但是2011年11月续保晚续了20多天,当时保险公司人员说不影响保险的理赔和使用,补上就行了,高大爷也及时补上了保费。但是,后期,家属查出胰腺癌生病之后向保险公司理赔却遭到了拒绝,只是给了一万三千元的“照顾金”。

  太平洋保险发情况说明称投保人未做到如实告知

  关于为何没有赔重疾保险金,只赔“照顾金”,太平洋潍坊中心支公司理赔部表示“投保人高某于2009年6月29日为被保险人高某某投保我司的《金泰人生终身寿险》、《附加金泰人生重大疾病保险》3份,保额3万元。投保后投保人已连续缴纳2009年度和2010年度的保险费,但2011年度保费未及时缴纳(2011年6月29日应缴未缴,且超过合同约定的60天宽限期仍未缴纳),致保险合同效力中止。后客户于2011年11月14日到我司办理复效手续。”

  按照情况说明中的说法,高大爷并不是晚了20多天续保,而是晚了4个半月。太平洋潍坊中心支公司理赔部主管吴女士表示,当时高大爷确实是晚了4个半月续保,续保时有相关文件为证。

  但是针对为何保险合同效力中断,却又给办理复效手续?情况说明中写到“复效时我司就被保险人的身体状况进行了询问,针对我司的询问被保险人在”健康与告知声明书“中对”最近半年内是否接受过医师的诊察、治疗“、”是否曾有恶性肿瘤或尚未证实为良性或恶性的肿瘤“等的询问均回答为”否“,按照客户的告知,我司为客户办理复效。”

  吴女士表示,根据保险法的规定,保险公司没有对被投保人提供体检等服务的规定,只是通过“健康与告知声明书”里被投保人填写的信息来判断其身体健康状况。

  关于“照顾金”这一说法,在情况说明中看到“接到客户的报后我司对该案调查发现被保险人于2011年11月11日至2011年11月14日因乳腺癌在昌乐县中医院住院治疗,出院当天(11月14日)到公司办理复效手续,复效时客户却没有将被保险人已确诊乳腺癌的情况向公司如实告知。”

  吴女士说,由于被保险人没有如实告知身体状况,因此对高大爷的理赔提出拒绝。但是考虑到客户投保属实,为解决客户的实际困难,保险公司本着人道主义的精神,与客户多次协调,最终以关爱金的形式给付客户保险金13000元。

  解读:保险合同不存在“照顾金”说法,只有赔或不赔

  针对情况说明的内容,律师表示,如果被保险人确实存在没有履行如实告知的义务,保险公司做出拒赔的决定是符合保险合同约定和法律规定的。但是对于这方面的认定应有保险公司承担举证责任。也就是说,如果保险公司认为投保人存在故意隐瞒,那么保险公司需要拿出证据来证明,才能做出拒赔决定。

  在有相关证据的前提下,还要看当时保险公司对投保人的身体健康询问情况,是否清晰、明确,能让投保人做到知悉。如果由于询问的不清晰而导致投保人回答情况与事实不符,那么保险公司也要承担相应的责任。

  关于保险公司赔付高大爷的13000元“照顾金”,律师表示,保险合同是保险公司和被保险人签订的约束双方的权利义务的合同书,对于保险公司来说只有赔或者不赔两种方式。照顾金、关爱金、抚慰金不是一种法律义务。作为法律义务,如果你认为这是一个法律事故,那么就要履行给付保险金的义务,如果你认为不是,可以做出拒赔的决定。所以,13000元的照顾金,在法律上来说不是一种法律责任,也不是一种权益。作为保险公司的这种做法,可以视为没有对投保人给出明确的答案,应该是推定为是做出了拒赔的表示。

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  原文标题:和理赔息息相关 保险健康告知书内容解读



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